นวัตกรรมกลไกความร่วมมือหลายภาคส่วน: ปฏิรูปการทำงานเพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

      โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable diseases – NCDs) เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญและเป็นภาระอย่างมหาศาลทั้งในระดับโลกและประเทศไทย ข้อมูลชี้ชัดว่า NCDs เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และโรคปอดเรื้อรัง รวมถึงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ อย่างการสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การรับประทานอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพ และการขาดกิจกรรมทางกาย เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สูงมาก ในปี พ.ศ. 2559 (ค.ศ. 2016) NCDs คร่าชีวิตผู้คนทั่วโลกถึง 41 ล้านคน คิดเป็นร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมด และ 15 ล้านคนในจำนวนนี้เสียชีวิตก่อนวัยอันควร (อายุ 30-70 ปี) โดยร้อยละ 78 ของการเสียชีวิตจาก NCDs ทั่วโลก และร้อยละ 85 ของการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรจาก NCDs เกิดขึ้นในกลุ่มประเทศรายได้น้อยและปานกลาง นอกจากนี้ NCDs ยังก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจมหาศาล คาดการณ์ว่าทั่วโลกจะเสียโอกาสทางเศรษฐกิจประมาณ 7 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐในช่วงปี 2554-2568 (ค.ศ. 2011-2025) หากไม่มีการดำเนินการที่แตกต่างไปจากเดิม

      สำหรับประเทศไทย สถานการณ์ไม่ต่างกันนัก โดยในปี พ.ศ. 2557 มีผู้เสียชีวิตจาก NCDs สูงถึง 368,872 คน คิดเป็นร้อยละ 67 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด ภาระโรคที่วัดด้วยจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียไป (Disability adjusted life year – DALY) ของ NCDs อยู่ที่ 10.5 ล้าน DALYs ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70 ของจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากโรคทุกชนิดรวมกัน ปัญหา NCDs ไม่ใช่เพียงเรื่องของการเสียชีวิตกะทันหัน แต่เป็นการเสียชีวิตแบบผ่อนส่ง ซึ่งส่งผลกระทบอย่างมากต่อครัวเรือนและประเทศชาติในระยะยาว ทั้งค่ารักษาพยาบาลที่ยาวนาน และการสูญเสียโอกาสในการสร้างรายได้หรือพัฒนาประเทศ

สถานการณ์และปัญหาเชิงโครงสร้าง ระบบ และกระบวนการในไทยที่ยังไม่ตอบสนองต่อปัญหา NCDs

      แม้ว่าประเทศไทยจะมีความตระหนักและได้ดำเนินการตามแนวทางที่องค์การอนามัยโลกแนะนำมาโดยตลอด ทั้งแผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ. 2554-2563 และแผนยุทธศาสตร์การป้องกันและควบคุมโรค NCDs ระดับชาติ 5 ปี (พ.ศ. 2560-2564) ซึ่งมีองค์ประกอบสำคัญตามข้อเสนอแนะระดับโลก และมีกลไกพิเศษภายใต้โครงการ WHO Country Cooperation Strategy (CCS) ด้าน NCDs ที่เน้นการสร้างเครือข่ายความร่วมมือหลายภาคส่วน แต่กลับพบว่า กลไกความร่วมมือหลายภาคส่วนนี้ยังไม่ประสบความสำเร็จตามที่คาดหวังไว้ การประเมินอย่างเป็นทางการพบว่า คณะกรรมการระดับชาติที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน เพื่อขับเคลื่อนการแก้ไขปัญหา NCDs ไม่มีการประชุมแม้แต่ครั้งเดียวในระยะเวลา 10 ปีของแผน ซึ่งสอดคล้องกับข้อแนะนำจากคณะทำงาน UN Interagency Task Force on the Prevention and Control of NCDs ที่ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นในการจัดตั้งคณะกรรมการกำกับทิศทางขึ้นใหม่ โดยมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน นี่แสดงให้เห็นว่า แม้ประเทศไทยจะมีแผนงานความร่วมมือหลายภาคส่วนระดับชาติ แต่ก็ยังไม่สามารถทำได้สำเร็จในทางปฏิบัติ

สาเหตุหลักของปัญหาเชิงโครงสร้างและกระบวนการทำงานแบบเดิมมีหลายประการ:

• การทำงานแบบแยกส่วนและไร้พันธกิจร่วมกัน : มาตรการหลายประการในการแก้ไขปัญหา NCDs อยู่นอกเหนือขอบเขตอำนาจของกระทรวงสาธารณสุข เช่น การขึ้นภาษีเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ต้องร่วมมือกับกระทรวงการคลัง หรือการสร้างพื้นที่ออกกำลังกายต้องร่วมมือกับกระทรวงมหาดไทยหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่การทำงานที่ผ่านมาในรูปแบบคณะกรรมการระดับชาติ มักเป็นการส่งผู้แทนกระทรวงมาร่วมประชุม โดยผู้แทนเหล่านั้นอาจไม่ได้มี "ฉันทะ" หรือความยินดีที่จะแก้ไขปัญหา NCDs อย่างแท้จริง อีกทั้งยังมีการผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนบุคคลที่มาร่วมประชุมอย่างต่อเนื่อง ทำให้ขาดพลังในการขับเคลื่อนงาน
• มุมมองปัญหาที่แคบเกินไป : เดิมปัญหาสุขภาพมักถูกมองว่าเป็นเรื่องของกระทรวงสาธารณสุข แต่ในความเป็นจริงแล้ว โรค NCDs ไม่ได้เกิดเพียงเพราะคนคนเดียว หรือพฤติกรรมส่วนบุคคลเท่านั้น แต่เป็นผลจาก "ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ" (Social Determinants of Health) สภาพแวดล้อมที่บุคคลเกิด เติบโต ทำงาน และดำรงชีวิตอยู่ รวมถึงนโยบายและระบบเศรษฐกิจ สังคม และการเมือง ล้วนส่งผลต่อพฤติกรรมของคนในสังคมอย่างมีนัยสำคัญ หากนโยบายไม่เอื้อต่อการมีสุขภาพที่ดี การแก้ปัญหาสุขภาพจะไม่สามารถครอบคลุมทุกด้านได้
• ความพยายามระดับกิจกรรม/โครงการยังไม่สามารถขับเคลื่อนนโยบายได้จริง : แม้มีความพยายามสร้างความรู้ สื่อสารความรู้ และพัฒนาบุคลากรเพื่อผลักดันนโยบาย แต่ยังไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายในทางปฏิบัติ ตัวอย่างเช่น โครงการ NCD Policy Platform ที่เน้นการสร้างกลไกไม่เป็นทางการ แต่ขาดผลงานวิชาการที่ชัดเจนและขาดการมีส่วนร่วมจากภาคส่วนอื่นนอกกระทรวงสาธารณสุข หรือโครงการพัฒนาศักยภาพผู้นำด้าน NCDs ที่แม้จะพัฒนาเนื้อหาทางเทคนิคเชิงนโยบาย แต่ก็ยังไม่สามารถสร้างกระแสการเปลี่ยนผ่านระบบและโครงสร้างทางนโยบายได้ โดยสรุปคือ มีความพยายามในการพัฒนาบุคลากรให้สร้าง "เนื้อหาเชิงนโยบาย" ได้ แต่ยังไม่สามารถผลักดันความรู้นี้เข้าสู่ "กระบวนการนโยบาย" ของกระทรวงต่าง ๆ ได้จริง
• การขาดประสิทธิภาพในการสื่อสาร : วิธีการดั้งเดิมมักเป็นการสื่อสารแบบทางเดียว เช่น การส่งจดหมายทางการ หรือการประชุมปีละครั้งสองครั้ง ทำให้ขาดการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ ขาดความต่อเนื่อง และขาดความเข้าใจกัน

"การสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง" (User-oriented Comprehensive Integrated Knowledge Translation – UCIKT) : นวัตกรรมกลไกความร่วมมือหลายภาคส่วน

      จากบทเรียนและข้อจำกัดของการทำงานแบบเดิม ดร.นพ.บัณฑิต ศรไพศาล และคณะ ได้พัฒนากลไกการทำงานเพื่อยกระดับความร่วมมือหลายภาคส่วนแนวใหม่ขึ้นมา เรียกว่า "การสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง (User-oriented Comprehensive Integrated Knowledge Translation – UCIKT)" โมเดลนี้มุ่งเน้นการปฏิรูปวิธีการทำงานให้สอดคล้องกับปัญหามากขึ้น โดยมีหลักการสำคัญ 3 ประการ ที่ออกแบบมาเพื่อแก้ไขอุปสรรคจากการทำงานหลายภาคส่วนแบบดั้งเดิม:

1. การทำงานร่วมกับผู้เกี่ยวข้องระดับกลางที่มี “ฉันทะ” หรือ “คนในที่ใช่” (User-oriented)
   • แทนที่จะรอคำสั่งจากเบื้องบน (Top-Down) หรือทำงานกับผู้บริหารระดับสูงที่มักจะเปลี่ยนถ่ายและมีวาระเร่งด่วนอื่น ๆ UCIKT มุ่งทำงานกับบุคลากรระดับกลาง (Middle Management) หรือระดับกอง/กรม เช่น นักวิชาการหรือผู้บริหารระดับกอง ที่มีความเข้าใจและยินดีร่วมทำงานป้องกันและควบคุม NCDs
   • ข้อดี: "คนในที่ใช่" เหล่านี้จะเกาะติดทำงานกับภาคีสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง และเมื่อพวกเขาได้มีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายเฉพาะเจาะจงที่จะผลักดันร่วมกัน ก็จะรู้สึกเป็นเจ้าของเรื่องและยินดีทำงานอย่างต่อเนื่อง ซึ่งตรงกับความหมายของคำว่า "User-oriented" คือ การให้ผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลางของการทำงาน นอกจากนี้ การดึงผู้เกี่ยวข้องกับการใช้ความรู้เข้ามาทำงานร่วมกันตั้งแต่ต้น คือความหมายของคำว่า "integrated knowledge translation"


2. การสร้างความรู้สนับสนุนการผลักดันนโยบายที่เฉพาะเจาะจงและบรรลุผลได้ (Production of Policy-Relevant Knowledge for a Specific, Achievable Policy Target)
   • UCIKT เน้นการสร้างความรู้ที่ตรงเป้าหมายและเป็นรูปธรรมซึ่งต่างจากวิธีการดั้งเดิมที่มักตั้งโจทย์กว้างเกินไปจนไม่เห็นวิธีการแก้ปัญหาที่ปฏิบัติได้จริง
   • ตัวอย่าง: แทนที่จะตั้งโจทย์ใหญ่ว่า "ทำให้ผักและผลไม้สดปลอดสารพิษ" ซึ่งครอบคลุมหลายมิติมาก UCIKT จะตั้งโจทย์ที่เล็กลงและเฉพาะเจาะจง เช่น "การพัฒนาระบบข้อมูลสารพิษตกค้างในผักและผลไม้สดระดับประเทศ" เพื่อให้เกิดระบบข้อมูลที่เข้าใจสถานการณ์ปัญหาก่อนนำไปออกแบบการแก้ไข การสร้างความรู้นี้ครอบคลุมทั้งการชี้ปัญหาและการเสนอทางเลือกในการแก้ปัญหา โดยใช้การทบทวนวรรณกรรม การสังเคราะห์ความรู้ และการจัดประชุมแลกเปลี่ยนเพื่อสร้างความรู้ร่วมกัน


3. การใช้วิธีการสื่อสารแบบครอบคลุมและใช้ “ผู้ส่งต่อความรู้” (Knowledge Broker)
   • "การสื่อสารความรู้แบบครอบคลุม" (Comprehensive set of knowledge translation activities)ประกอบด้วย 4 กิจกรรมย่อย
     1. Push effort : การแปลงความรู้ทางวิชาการให้เข้าใจง่ายและสื่อสารไปถึงผู้รับสาร
     2. Pull effort : การดึงความรู้ไปใช้ของหน่วยงานเป้าหมาย
     3. Effort to facilitate user pull : การเอื้ออำนวยให้การดึงความรู้ไปใช้ง่ายขึ้น เช่น จัดเก็บข้อมูลในที่ที่ค้นหาได้ง่าย
     4. Exchange effort: การจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างภาคีสุขภาพและกระทรวงเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง เพื่อสร้างการสื่อสารสองทางและสัมพันธ์ที่ดี
   • "ผู้ส่งต่อความรู้" (Knowledge Broker – KB) คือ นักวิชาการคนกลาง (เช่น อาจารย์มหาวิทยาลัย) ที่ทำหน้าที่ประสานและส่งต่อความคิด/ความรู้ระหว่างแต่ละฝ่าย KB ไม่มี "หัวโขน" จึงสามารถเข้าใจความคิดความรู้สึกของทุกฝ่ายและนำไปสู่การสื่อสารที่ประนีประนอมได้ นอกจากนี้ KB ยังมีเวลาในการดำเนินกิจกรรมการสื่อสารต่าง ๆ ได้อย่างต่อเนื่อง ซึ่งช่วยแก้ไขปัญหาการขาดการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพในวิธีการดั้งเดิม KB เป็นผู้บูรณาการข้อมูล สังเคราะห์ประเด็น และเชื่อมโยงความรู้จากผู้สร้างสู่ผู้ใช้

การดำเนินโครงการวิจัย UCIKT เฟสหนึ่งและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

      โครงการวิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อยกระดับการทำงานหลายภาคส่วนที่มีประสิทธิผล ปฏิบัติได้ และยั่งยืน เพื่อการป้องกันและควบคุมปัญหา โรคไม่ติดต่อเรื้องรัง ด้วยวิธีการสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง ในระยะที่ 1 (ดำเนินการปี พ.ศ. 2563-2564 ได้รับทุนสนับสนุนจาก สสส. ตั้งแต่ กรกฎาคม 2565 - มิถุนายน 2567) ได้เริ่มต้นจากการจัดประชุมหารือ 4 ขั้นตอน เพื่อออกแบบและดำเนินการโครงการ :

1. ปรึกษาวงกว้างเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในการออกแบบการวิจัย
2. หารือภาคีฝ่ายสุขภาพเพื่อกำหนดประเด็นเชิงนโยบายที่สำคัญและต้องการความร่วมมือจากภาคส่วนที่ไม่ใช่ภาคสุขภาพ
3. หารือกระทรวงต่าง ๆ นอกภาคสุขภาพ(กระทรวงการคลัง กระทรวงศึกษาธิการ และกระทรวงเกษตรและสหกรณ์) เพื่อกำหนดประเด็นเชิงนโยบายที่กระทรวงนั้น ๆ สนใจจะร่วมทำงานผลักดัน โดยเลือก "คนในที่ใช่" ที่มีศักยภาพและสนใจในประเด็นสุขภาพ
4. ยกร่างโครงการวิจัยโดยนำประเด็นที่ทุกฝ่ายสนใจมารวมกับกลยุทธ์ UCIKT

      ผลสำเร็จที่เกิดขึ้น คือ เกิดความร่วมมือในการสร้างความรู้เพื่อทำความเข้าใจปัญหาเชิงนโยบายเพื่อการป้องกันและควบคุม NCDs ระหว่างผู้บริหารและนักวิชาการระดับกองของกระทรวงสาธารณสุข และของกระทรวงเป้าหมายทั้งสามกระทรวง ซึ่งนำไปสู่การวางแผนการทำงานร่วมกันในเฟสสองเพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่สามารถแก้ไขปัญหาได้จริงในที่สุด

ตัวอย่างของความร่วมมือในแต่ละกระทรวง :

• กระทรวงเกษตรและสหกรณ์: การบูรณาการระบบข้อมูลสารพิษตกค้างในผักและผลไม้สดระดับประเทศ
  • ข้อค้นพบ : ประเทศไทยยังขาดระบบข้อมูลระดับชาติที่บ่งชี้ได้ว่าผักหรือผลไม้ชนิดใดมีปัญหาสารพิษตกค้างและเกิดขึ้นที่ใด เนื่องจากข้อมูลของหน่วยงานต่าง ๆ แยกส่วนกัน และเครื่องมือ/วิธีการสุ่มตรวจไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน
  • แนวทางดำเนินการต่อไป : พัฒนาแนวทางการประมาณการโครงสร้างตลาดผัก/ผลไม้, ดึงผู้ดำเนินการนอกระบบเข้าสู่ระบบข้อมูลภาครัฐ, พัฒนาแนวทางการสุ่มตรวจสารพิษตกค้างตลอดห่วงโซ่อุปทาน (ต้นน้ำ กลางน้ำ ปลายน้ำ), ออกแบบระบบข้อมูลเฝ้าระวังระดับชาติ และจัดทำคู่มือปฏิบัติการ/ฝึกอบรม
  
  
• กระทรวงศึกษาธิการ: การบูรณาการกิจกรรมการเรียนการสอนประเด็นสุขภาพสำหรับนักเรียนในโรงเรียนสังกัด สพฐ.
  • ข้อค้นพบ : โปรแกรมสุขภาพจำนวนมากจากภาคีสุขภาพต่าง ๆ เข้ามาทำงานกับโรงเรียนแบบแยกส่วน ทำให้เกิดภาระต่อครูและนักเรียน และขาดประสิทธิภาพในการขยายผลไปสู่โรงเรียนกว่า 30,000 แห่งทั่วประเทศ เนื่องจากไม่มีการทำงานกับ สพฐ. โดยตรง
  • แนวทางดำเนินการต่อไป : ทบทวนและพัฒนาตัวชี้วัดและสาระการเรียนรู้แกนกลางประเด็นสุขภาพแบบมีส่วนร่วมหลายภาคส่วน, พัฒนาแผนการสอนใหม่, ทดลองสอนและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง (PDCA), และนำเสนอผลต่อผู้บริหารระดับสูงเพื่อการตัดสินใจเชิงนโยบายเพื่อขยายผล


• กระทรวงการคลัง: การศึกษามาตรการภาษีและไม่ใช้ภาษีเพื่อควบคุมการใช้สารเคมีเกษตร
  • ข้อค้นพบ : ต้นทุนทางเศรษฐศาสตร์ของการใช้สารเคมีเกษตรที่มีต่อผู้บริโภคที่ควรแปลงเป็นอัตราภาษีอยู่ที่ 20 บาท/กิโลกรัมสารเคมีเกษตร ระบบข้อมูลสาธารณสุขยังขาดข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการประมาณการความเสียหายทางเศรษฐศาสตร์ในระยะยาว
  • แนวทางดำเนินการต่อไป : พัฒนาความรู้ภาพรวมมาตรการการเงินการคลังเพื่อควบคุมสินค้าทำลายสุขภาพ (บุหรี่ เหล้า อาหารหวาน/มัน/เค็ม/โซเดียม) ครอบคลุมสถานการณ์ปัญหา ผลกระทบทางเศรษฐกิจ และมาตรการควบคุม จากนั้นสื่อสารกับผู้บริหารระดับสูงเพื่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย

      กล่าวโดยสรุป โรค NCDs เป็นปัญหาที่ซับซ้อนและเรื้อรัง ที่ผ่านมากลไกความร่วมมือหลายภาคส่วนแบบดั้งเดิมในประเทศไทยยังไม่สามารถตอบโจทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากปัญหาเชิงโครงสร้าง ระบบ และกระบวนการที่ขาดความต่อเนื่อง การมีส่วนร่วมอย่างแท้จริง และการสื่อสารที่ครอบคลุม อย่างไรก็ตาม โครงการวิจัย UCIKT เฟสหนึ่งได้พิสูจน์ให้เห็นถึงแนวทางนวัตกรรมที่สามารถสร้างความร่วมมืออย่างแท้จริงระหว่างภาคีสาธารณสุขและภาคีหน่วยงานกระทรวงเป้าหมาย ในการสร้างความเข้าใจปัญหาเชิงนโยบาย และนำไปสู่ความต้องการที่จะร่วมมือกันอย่างต่อเนื่องเพื่อพัฒนาความรู้และข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อแก้ไขปัญหาเหล่านั้น

       แนวคิด UCIKT จึงเปรียบเสมือนการ "ปลูกต้นกล้า" ของการทำงานหลายภาคส่วนอย่างยั่งยืน ซึ่งแม้จะดูช้าในช่วงแรก แต่จะสามารถเก็บเกี่ยวผลลัพธ์ในระยะยาวและผลักดันการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบได้อย่างมีประสิทธิผลและปฏิบัติได้จริงต่อไป