โรคไม่ติดต่อเรื้อรังมิได้เป็นเพียงปัญหาของระบบบริการสุขภาพ หากแต่เป็นโจทย์เชิงโครงสร้างของประเทศที่เชื่อมโยงทั้งการคลัง เศรษฐกิจ ผลิตภาพแรงงาน และคุณภาพชีวิตของประชาชนโดยตรง ปัจจุบันโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของประชากรไทย โดยองค์การอนามัยโลกระบุว่า NCDs เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในประเทศไทยราวร้อยละ 71 ของการเสียชีวิตทั้งหมด หรือประมาณ 354,000 คนต่อปี และในอีกแหล่งหนึ่งของ WHO Thailand ระบุสัดส่วนสูงถึงร้อยละ 74 หรือราว 400,000 คนต่อปี สะท้อนตรงกันว่าปัญหานี้อยู่ในระดับวิกฤตเชิงระบบ
ในบริบทเช่นนี้ “ภาษีเพื่อสุขภาพ” จึงไม่ควรถูกมองเป็นเพียงมาตรการเพิ่มรายได้รัฐ แต่เป็นเครื่องมือเชิงนโยบายที่ใช้ปรับสภาพแวดล้อมทางเศรษฐกิจให้ราคาสินค้าสะท้อนต้นทุนสุขภาพที่แท้จริงมากขึ้น โดยเฉพาะในสินค้าที่ก่อผลกระทบทางลบต่อสุขภาพและสังคม เช่น ยาสูบ สุรา เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล และอาหารโซเดียมสูง หลักคิดนี้สอดคล้องกับทิศทางสากลที่ WHO ผลักดันผ่าน “3 by 35 Initiative” เพื่อใช้ภาษีเป็นกลไกลดการบริโภคสินค้าที่ทำร้ายสุขภาพ ควบคู่กับการสร้างรายได้สาธารณะสำหรับการพัฒนาระบบสุขภาพ อย่างไรก็ตาม โจทย์สำคัญของประเทศไทยไม่ได้อยู่ที่การมีภาษีหรือไม่มีภาษี แต่อยู่ที่ว่าโครงสร้างภาษีที่ใช้อยู่ในปัจจุบันสามารถทำหน้าที่ “ภาษีเพื่อสุขภาพ” ได้มากน้อยเพียงใด เพราะเมื่อพิจารณาอย่างละเอียดจะพบว่า ภาษีสรรพสามิตของสินค้าหลายประเภทยังไม่ได้ถูกออกแบบบนหลักสุขภาพอย่างสอดคล้องเต็มที่ หากแต่ผสมผสานด้วยเป้าหมายอื่นจำนวนมาก ทั้งการส่งเสริมอุตสาหกรรม การคุ้มครองผู้ผลิตบางกลุ่ม การพยุงค่าครองชีพ หรือการส่งเสริมการท่องเที่ยว ส่งผลให้โครงสร้างภาษีจำนวนไม่น้อยมีลักษณะซับซ้อน บิดเบือน และส่งสัญญาณต่อผู้บริโภคไม่ชัดเจนพอว่าจะลดการบริโภคสินค้าที่เป็นปัจจัยเสี่ยงได้อย่างไร
โจทย์ใหญ่จึงไม่ใช่เพียงการ “ขึ้นภาษี” แต่คือการ “ปฏิรูปโครงสร้างภาษี” ให้สอดคล้องกับหลักฐานทางสุขภาพ หลักเศรษฐศาสตร์ และความเป็นธรรมเชิงนโยบายมากขึ้น เพื่อให้ภาษีทำหน้าที่ทั้งลดการบริโภค สร้างแรงจูงใจให้เกิดการปรับสูตรหรือปรับพฤติกรรม และช่วยลดภาระโรคในระยะยาวได้จริง
หลักการสำคัญของภาษีเพื่อสุขภาพตั้งอยู่บนแนวคิดว่า สินค้าที่ก่อผลกระทบต่อสุขภาพและสังคมควรสะท้อนต้นทุนแอบแฝงเหล่านั้นไว้ในราคา ไม่ว่าจะเป็นภาระค่ารักษาพยาบาล การสูญเสียกำลังแรงงาน ผลิตภาพที่ลดลง หรือภาระต่อครัวเรือนและชุมชน ร่างแผนแม่บทการปฏิรูปภาษีสรรพสามิตสำหรับสุรา ยาสูบ และเครื่องดื่มหวานชี้ให้เห็นชัดว่า สินค้าเหล่านี้ล้วนมีต้นทุนภายนอกที่ผู้ผลิตมิได้นำรวมไว้ในราคาขายอย่างครบถ้วน จึงทำให้กลไกราคายังไม่สะท้อนผลกระทบที่แท้จริงต่อสังคม
ปัญหาจึงไม่ได้อยู่แค่ระดับอัตราภาษี แต่แทรกซึมอยู่ในโครงสร้างการจัดเก็บทั้งหมด ตั้งแต่การมีหลายอัตราสำหรับสินค้าใกล้เคียงกัน การให้น้ำหนักฐานมูลค่ามากกว่าฐานปริมาณในสินค้าที่ความเสี่ยงขึ้นกับ “ปริมาณสารก่ออันตราย” ไปจนถึงการเปิดพื้นที่ให้นโยบายภาษีต้องแบกรับภารกิจหลายด้านพร้อมกัน จนเป้าหมายสุขภาพถูกลดทอนลง
ภาพรวมนี้สะท้อนโจทย์เชิงระบบ 3 ประการ ประการแรก ประเทศไทยยังขาดโครงสร้างภาษีที่เรียบง่ายและสื่อสารสาระด้านสุขภาพได้ชัด ประการที่สอง โครงสร้างภาษีหลายประเภทสร้างแรงจูงใจให้เกิดการเคลื่อนย้ายการบริโภคไปยังสินค้าที่เสียภาษีต่ำกว่า แทนที่จะลดการบริโภคลงจริง และประการที่สาม การออกแบบภาษีจำนวนมากยังแยกขาดจากกระบวนการทำงานร่วมระหว่างหน่วยงานสุขภาพ การคลัง และหน่วยงานกำกับดูแลสินค้า ทำให้ข้อเสนอเชิงนโยบายเคลื่อนไปช้าเมื่อเทียบกับภาระโรคที่เพิ่มขึ้น
กรณียาสูบเป็นตัวอย่างเด่นของนโยบายที่มีภาษีอยู่แล้ว แต่ยังไม่สามารถทำหน้าที่ด้านสุขภาพได้เต็มศักยภาพ ปัจจุบันบุหรี่ซิกาแรตของไทยถูกจัดเก็บภาษีแบบสองอัตราตามราคาขายปลีกแนะนำ โดยบุหรี่ที่ราคาไม่เกิน 72 บาทต่อซอง เสียภาษีฐานมูลค่าร้อยละ 25 ส่วนบุหรี่ที่ราคาเกิน 72 บาทต่อซอง เสียภาษีฐานมูลค่าร้อยละ 42 และทั้งสองกลุ่มยังเสียภาษีฐานปริมาณ 1.25 บาทต่อมวนด้วย
ในเชิงเทคนิค โครงสร้างเช่นนี้ดูเหมือนมีความละเอียด แต่ในทางนโยบายกลับสร้างแรงจูงใจให้ผู้ผลิตและตลาดเคลื่อนตัวไปกองรวมอยู่ในช่วงราคาต่ำ เพื่ออยู่ในอัตราภาษีที่ต่ำกว่า ข้อมูลในเอกสารชี้ว่า ในปีงบประมาณ 2567 บุหรี่ที่มีราคาขายปลีกไม่เกิน 72 บาทต่อซองคิดเป็นถึงร้อยละ 96 ของปริมาณบุหรี่ที่ชำระภาษีทั้งหมด สะท้อนว่าการแบ่งอัตราแบบสองชั้นมิได้ช่วยให้ตลาดกระจายตัวอย่างสมเหตุสมผล หากแต่ทำให้ฐานมูลค่ามีน้ำหนักจริงน้อยลง และภาษีกลายเป็นโครงสร้างที่บิดรูปตลาดไปโดยปริยาย
ยิ่งไปกว่านั้น ภาษียาสูบของไทยยังมีความเหลื่อมล้ำระหว่างบุหรี่ซิกาแรตกับยาสูบประเภทอื่น โดยเฉพาะยาเส้นที่มีภาระภาษีต่ำกว่ามาก ขณะที่บุหรี่ยังต้องแบกรับภาระภาษีอื่นเพิ่มเติม เช่น ภาษีเพื่อราชการส่วนท้องถิ่นและภาษีบำรุงองค์การบริหารส่วนจังหวัด 1.86 บาทต่อซอง ความแตกต่างนี้ไม่ได้เพียงกระทบประสิทธิภาพในการควบคุมการบริโภค แต่ยังทำให้ระบบภาษีขาดความเป็นเอกภาพ
แนวโน้มรายได้ภาษียาสูบยิ่งสะท้อนความจำเป็นของการปฏิรูป โครงสร้างปัจจุบันทำให้รายได้ภาษีสรรพสามิตยาสูบลดลงจากระดับประมาณ 68,000 ล้านบาท เหลือประมาณ 50,000 ล้านบาทในปี 2567 ขณะเดียวกัน ปริมาณบุหรี่ในระบบภาษีลดลงจาก 2,195 ล้านซอง เหลือราว 1,200 ล้านซอง แม้ตัวเลขนี้จะไม่อาจตีความตรงไปตรงมาว่าคนสูบบุหรี่ลดลงเพียงอย่างเดียว เพราะยังมีปัจจัยเรื่องบุหรี่เถื่อนและการเคลื่อนตัวของตลาดเข้ามาเกี่ยวข้อง แต่ก็สะท้อนว่าโครงสร้างปัจจุบันไม่ได้ตอบโจทย์ทั้งสุขภาพและรายได้สาธารณะอย่างมีประสิทธิภาพนัก
ดังนั้น การปฏิรูปภาษียาสูบจึงควรมุ่งไปที่การทำให้โครงสร้างเรียบง่ายขึ้น ลดความต่างของอัตราภาษีระหว่างสินค้าประเภทใกล้เคียง ลดแรงจูงใจให้เกิดการกดราคาเพื่อเข้าช่วงภาษีต่ำ และเพิ่มความสำคัญของฐานปริมาณให้สอดคล้องกับหลักการด้านสุขภาพมากขึ้น แก่นของการปฏิรูปจึงไม่ใช่การทำให้ภาษี “สูงที่สุด” แต่คือการทำให้ภาษี “สอดคล้องที่สุด” กับเป้าหมายการลดอันตรายจากยาสูบ
ภาษีเครื่องดื่มของไทยถือเป็นความก้าวหน้าสำคัญ เพราะเริ่มนำหลักสุขภาพเข้ามาอยู่ในระบบภาษีผ่านฐานปริมาณน้ำตาล อย่างไรก็ดี เอกสารแผนแม่บทชี้ว่าระบบปัจจุบันยังให้น้ำหนักกับฐานมูลค่ามากอยู่ โดยภาษีเครื่องดื่มของไทยจัดเก็บทั้งฐานมูลค่าและฐานปริมาณน้ำตาล ภายใต้กฎหมายภาษีสรรพสามิต พ.ศ. 2560 และมีการทยอยปรับอัตราฐานปริมาณเป็น 4 ระยะเพื่อให้ผู้ประกอบการมีเวลาปรับสูตรสินค้า โดยระยะที่ 4 เริ่มใช้ตั้งแต่ปี 2568 เป็นต้นไป
แม้จะมีฐานปริมาณแล้ว แต่ข้อมูลในเอกสารระบุว่ารายได้จากภาษีฐานมูลค่ายังคิดเป็นประมาณร้อยละ 60 ของรายได้ภาษีเครื่องดื่มทั้งหมด นั่นหมายความว่า ภาษีส่วนใหญ่ยังผูกกับ “ราคา” มากกว่าผูกกับ “ปริมาณน้ำตาล” ทั้งที่ในเชิงสุขภาพ ความเสี่ยงควรสัมพันธ์กับปริมาณน้ำตาลเป็นสำคัญ
อีกประเด็นหนึ่งคือความซับซ้อนของอัตราฐานมูลค่า โดยเฉพาะในกลุ่มน้ำผลไม้ที่มีการแบ่งอัตราไว้หลายระดับ เช่น น้ำผลไม้ที่มีสัดส่วนน้ำผลไม้จริงไม่เกินร้อยละ 20 เสียภาษีฐานมูลค่าร้อยละ 10 ขณะที่น้ำผลไม้ที่มีสัดส่วนน้ำผลไม้จริงเกินร้อยละ 20 กลับเสียภาษีฐานมูลค่าร้อยละ 0 ส่วนบางกรณีที่เติมสารอาหารเพิ่มเติมเสียเพียงร้อยละ 2 ความแตกต่างลักษณะนี้ทำให้ยากจะอธิบายว่าเครื่องดื่มใด “ฟุ่มเฟือยกว่า” หรือ “ควรเสียภาษีมากกว่า” ในเชิงนโยบายสุขภาพ และยังอาจกระทบโครงสร้างอุตสาหกรรมโดยไม่จำเป็น
เป้าหมายระยะยาวที่ถูกวางไว้จึงน่าสนใจอย่างมาก นั่นคือการเพิ่มน้ำหนักของภาษีฐานปริมาณให้มีสัดส่วนไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของภาระภาษีในสินค้าเครื่องดื่มแต่ละประเภท ขยายฐานภาษีให้ครอบคลุมผลิตภัณฑ์อื่นที่มีน้ำตาลเป็นส่วนผสม เช่น ผลิตภัณฑ์นม และศึกษาความเป็นไปได้ของการจัดเก็บภาษีจากน้ำตาลในอุตสาหกรรมอาหารโดยตรง เพื่อให้การจัดเก็บภาษีสะท้อนต้นทุนต่อสุขภาพได้รอบด้านกว่าเดิม ข้อเสนอนี้มีนัยสำคัญอย่างยิ่ง เพราะหากภาษีเครื่องดื่มยังเน้นฐานมูลค่าเป็นหลัก ระบบย่อมส่งสัญญาณให้ผู้ผลิตแข่งขันกันที่ราคา มากกว่าถูกกระตุ้นให้ลดน้ำตาลในสูตรสินค้า แต่หากภาษีฐานปริมาณมีน้ำหนักมากขึ้น แรงจูงใจของอุตสาหกรรมจะเปลี่ยนจาก “ตั้งราคาอย่างไรให้เสียภาษีน้อย” ไปสู่ “ปรับสูตรอย่างไรให้มีน้ำตาลน้อยลง” ซึ่งเป็นทิศทางที่ตอบโจทย์สุขภาพประชาชนได้มากกว่า
ภาษีสุราเป็นอีกพื้นที่ที่สะท้อนความซับซ้อนของนโยบายสาธารณะได้ชัดเจน เอกสารแผนแม่บทชี้ว่า โครงสร้างภาษีสุราของไทยไม่ได้ถูกออกแบบเพื่อสุขภาพเพียงอย่างเดียว แต่แทรกด้วยเป้าหมายอื่นจำนวนมาก ทั้งการส่งเสริมอุตสาหกรรมสุรา การส่งเสริมการท่องเที่ยว การอุดหนุนผู้มีรายได้น้อย การสนับสนุนสุราชุมชน และการปกป้องอุตสาหกรรมในประเทศ
ผลจากการผสมหลายเป้าหมายเข้าด้วยกัน คือภาระภาษีของสุราแต่ละประเภทแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ตัวอย่างเช่น สุราขาวมีอัตราฐานมูลค่าเพียงร้อยละ 2 และภาษีฐานปริมาณ 155 บาทต่อลิตรแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ ในขณะที่เบียร์อยู่ที่ร้อยละ 22 และ 430 บาทต่อลิตรแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ ส่วนสุราสีอยู่ที่ร้อยละ 20 และ 255 บาทต่อลิตรแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ ความแตกต่างนี้ทำให้สุราที่มีความเข้มข้นของแอลกอฮอล์สูงอย่างสุราขาวกลับมีภาระภาษีต่ำกว่าสินค้าหลายประเภท ทั้งที่ผลกระทบต่อสุขภาพมิได้ต่ำกว่า
เมื่อพิจารณาภาระภาษีที่แท้จริงยิ่งเห็นความเหลื่อมล้ำชัดขึ้น เอกสารระบุว่าอัตราภาษีที่แท้จริงของสุราประเภทต่าง ๆ แตกต่างกัน เช่น เบียร์มี ETR ราวร้อยละ 51 ที่ขอบล่าง ขณะที่สุราขาวอยู่ราวร้อยละ 34 และไวน์ผลไม้อยู่ราวร้อยละ 38 สะท้อนว่าแอลกอฮอล์ในตลาดไทยยังถูกจัดเก็บภาษีแตกต่างกันมากตามประเภทสินค้า มากกว่าจะยึดตามผลกระทบเชิงสุขภาพอย่างสม่ำเสมอ
ในด้านรายได้รัฐ สุราเป็นฐานภาษีสำคัญ โดยในปี 2567 รัฐบาลจัดเก็บภาษีสรรพสามิตสุราได้ 154,617 ล้านบาท ร้อยละ 58 มาจากเบียร์ ร้อยละ 18 จากสุราขาว และอีกร้อยละ 18 จากสุราสี แต่รายได้ที่สูงมิได้แปลว่าโครงสร้างภาษีตอบโจทย์สุขภาพเสมอไป เพราะหากระบบยังเปิดให้สินค้าบางประเภทเสียภาษีต่ำกว่าผลกระทบที่ก่อขึ้นจริง ภาษีก็อาจทำหน้าที่เป็นเพียงเครื่องมือหารายได้ มากกว่าจะเป็นเครื่องมือควบคุมความเสี่ยง
โจทย์สำคัญจึงอยู่ที่การลดช่องว่างระหว่างอัตราภาษีของสุราแต่ละประเภท เพื่อให้ภาระภาษีสอดคล้องกับปริมาณแอลกอฮอล์และผลกระทบต่อสุขภาพมากขึ้น พร้อมพิจารณาปัจจัยแวดล้อมอื่น เช่น ความเสี่ยงของสุราเถื่อน การแข่งขันในตลาด และผลกระทบต่อผู้ผลิตรายย่อย การปฏิรูปภาษีสุราที่ดีจึงต้องหาจุดสมดุลระหว่างสุขภาพ เศรษฐกิจ และความเป็นธรรมทางสังคม ไม่ใช่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่งจนเกินไป
หากยาสูบ สุรา และเครื่องดื่มหวานเป็น “ภาษีเพื่อสุขภาพรุ่นเดิม” ประเด็นโซเดียมหรือเกลือกำลังเป็น “ภาษีเพื่อสุขภาพรุ่นถัดไป” ที่ควรได้รับการพิจารณาอย่างจริงจัง เอกสารประกอบเรื่องโซเดียมอธิบายชัดว่า WHO แนะนำให้ผู้ใหญ่บริโภคโซเดียมไม่เกิน 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน หรือเทียบเท่าเกลือไม่เกิน 5 กรัมต่อวัน ขณะที่ข้อมูลในประเทศไทยระบุว่าคนไทยบริโภคโซเดียมเฉลี่ย 3,650 มิลลิกรัมต่อวัน หรือประมาณ 1.8 เท่าของเกณฑ์แนะนำ
ภาระทางสุขภาพจากการบริโภคโซเดียมสูงไม่ได้เป็นเพียงความเสี่ยงเชิงนามธรรม เอกสารชี้ว่า การบริโภคเกลือและโซเดียมในระดับสูงก่อให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจกว่าปีละ 78,976 ล้านบาท โดยในปี 2566 คนไทยป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูง 13.2 ล้านคน และโรคไตกว่า 7.6 ล้านคน ค่าใช้จ่ายในการบำบัดทดแทนไตเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 240,000 บาทต่อคนต่อปี
ในมิติการสื่อสารเชิงนโยบาย ประเด็นโซเดียมมีจุดแข็งอยู่ตรงที่สามารถเชื่อมต่อกับหลักการของภาษีเพื่อสุขภาพที่สังคมเริ่มคุ้นเคยแล้ว กล่าวคือ หากภาษีต่อบุหรี่ เหล้า และเครื่องดื่มหวานมีเป้าหมายเพื่อลดการบริโภคสินค้าที่ทำร้ายสุขภาพ ภาษีโซเดียมก็มีหลักการเดียวกัน เพียงแต่ต้องออกแบบให้เหมาะกับชนิดอาหาร โครงสร้างตลาด และพฤติกรรมผู้บริโภคของไทยมากกว่าเดิม อีกทั้งมาตรการ “3 by 35 Initiative” ของ WHO ยังช่วยเปิดพื้นที่ทางนโยบายให้ประเทศต่าง ๆ กลับมาพิจารณาเครื่องมือภาษีสุขภาพอย่างจริงจังอีกครั้ง แม้ในระยะต้นแนวคิดดังกล่าวจะเน้นยาสูบ แอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มหวานเป็นหลักก็ตาม
ด้วยเหตุนี้ โซเดียมจึงไม่ควรถูกมองเป็นเพียง “หัวข้อใหม่” แต่ควรถูกวางตำแหน่งเป็นส่วนหนึ่งของยุทธศาสตร์ลดปัจจัยเสี่ยงด้านอาหารของประเทศ เพราะในระยะยาว การจัดการปริมาณโซเดียมในอาหารอาจมีผลต่อภาระโรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต และค่าใช้จ่ายสุขภาพของไทยในวงกว้างไม่แพ้ประเด็นน้ำตาล
แม้ข้อเสนอเชิงเทคนิคเรื่องอัตราภาษีจะมีความสำคัญ แต่บทเรียนที่เด่นชัดยิ่งกว่าคือ นโยบายภาษีเพื่อสุขภาพไม่อาจขับเคลื่อนได้ด้วยตรรกะของหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่งเพียงลำพัง เหตุผลไม่ใช่เพราะข้อมูลไม่เพียงพอ แต่เพราะภาษีสุขภาพเป็นพื้นที่ตัดกันของหลายพันธกิจ ทั้งการคลัง สุขภาพ อุตสาหกรรม เกษตรกรรม การคุ้มครองผู้บริโภค และการเมืองสาธารณะ
แนวคิด UCIKT จึงมีคุณค่าต่อการพัฒนานโยบายในจุดนี้ เพราะวางหลักว่าการทำงานหลายภาคส่วนต้องไม่มุ่งเพียงให้ “งานสำเร็จ” แต่ต้องสร้าง “สัมพันธภาพที่ดีระหว่างหน่วยงาน” ไปพร้อมกัน โดยยอมรับว่าทุกฝ่ายต่างมีพันธกิจของตนเอง และทางออกคือการแสวงจุดร่วม สงวนจุดต่าง เพื่อสร้างสถานการณ์ที่ทุกฝ่ายสามารถเดินต่อร่วมกันได้ หลักคิดนี้มิได้เป็นเพียงวิธีบริหารเวทีหารือ แต่เป็นกรอบทำงานที่ช่วยให้นโยบายยาก ๆ มีโอกาสขยับได้จริงในโลกของข้อจำกัด
ความสำคัญของแนวทางดังกล่าวอยู่ตรงที่ภาษีเพื่อสุขภาพเป็นเรื่องที่ “ข้อมูลถูกต้องอย่างเดียวไม่พอ” หากแต่ต้องมีกลไกเชื่อมข้อมูลไปสู่เจ้าของอำนาจตัดสินใจ พร้อมสร้างฉันทามติทางสังคมให้มากพอ การออกแบบภาษีบุหรี่ เครื่องดื่มหวาน สุรา หรือโซเดียมจึงต้องอาศัยทั้งนักวิชาการ ผู้กำหนดนโยบาย หน่วยงานกำกับดูแลสินค้า และภาคีสาธารณะร่วมกันแปลงองค์ความรู้เป็นข้อเสนอที่นำไปใช้ได้จริง
ประการแรก ต้องปรับจากโครงสร้างภาษีที่ซับซ้อนและหลายอัตรา ไปสู่โครงสร้างที่เรียบง่ายขึ้น โดยเฉพาะในสินค้าที่ความเสี่ยงต่อสุขภาพเกิดจากปริมาณสารก่ออันตรายโดยตรง เช่น นิโคติน แอลกอฮอล์ น้ำตาล และโซเดียม การใช้ฐานปริมาณจึงควรถูกยกระดับให้มีความสำคัญมากกว่าฐานมูลค่าในหลายกรณี
ประการที่สอง ต้องลดความเหลื่อมล้ำระหว่างสินค้าประเภทใกล้เคียงกัน เพื่อตัดวงจรการย้ายการบริโภคจากสินค้าที่เสียภาษีสูงไปสู่สินค้าที่เสียภาษีต่ำกว่า ทั้งในกรณียาสูบประเภทต่าง ๆ และสุราหลายประเภท
ประการที่สาม ต้องขยายกรอบคิดของภาษีสุขภาพจาก “สินค้าเดิม” ไปสู่ “สารเสี่ยง” มากขึ้น กล่าวคือ ไม่มองเฉพาะเครื่องดื่มหวาน แต่รวมถึงน้ำตาลในอาหารบางประเภท ไม่มองเฉพาะเกลือแกง แต่รวมถึงโซเดียมในผลิตภัณฑ์อาหารแปรรูปและอาหารพร้อมบริโภค
ประการที่สี่ ต้องเตรียมมาตรการเสริมควบคู่กับภาษี เช่น การกำกับฉลาก การควบคุมการตลาด การเฝ้าระวังบุหรี่หรือสุราเถื่อน การสนับสนุนการปรับสูตรผลิตภัณฑ์ และการสื่อสารสาธารณะ เพื่อให้ภาษีไม่ทำงานอย่างโดดเดี่ยว
และประการที่ห้า ต้องสร้างกลไกขับเคลื่อนเชิงสถาบันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการคลัง หน่วยงานกำกับสินค้า และภาคีด้านสุขภาพ ให้สามารถผลักข้อเสนอจากระดับวิชาการไปสู่ระดับนโยบายได้อย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่ปล่อยให้ความรู้หยุดอยู่ที่รายงานหรือเวทีหารือ
ในที่สุด คำถามสำคัญของภาษีเพื่อสุขภาพจึงไม่ใช่เพียงว่า “รัฐจะเก็บภาษีได้เพิ่มเท่าไร” แต่คือ “ประชาชนจะป่วยน้อยลงเพียงใด” และ “สังคมไทยจะลดต้นทุนจากโรคและพฤติกรรมเสี่ยงได้มากแค่ไหน” หากโครงสร้างภาษียังบิดเบือน ราคาสินค้ายังไม่สะท้อนต้นทุนสุขภาพ และผู้บริโภคยังได้รับสัญญาณที่คลุมเครือจากนโยบาย ภาษีก็ย่อมทำงานได้ไม่เต็มศักยภาพ
การปฏิรูปภาษียาสูบ สุรา เครื่องดื่มหวาน และโซเดียม จึงเป็นมากกว่าการแก้กฎหมายภาษีรายสินค้า แต่คือการยกระดับวิธีคิดของรัฐไทยต่อปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ จากเดิมที่มองเป็นเรื่องปลายทางของการรักษา ไปสู่การจัดการต้นทางผ่านเครื่องมือทางเศรษฐกิจและการคลังอย่างมีหลักฐานรองรับ
หากทำได้สำเร็จ ประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจะไม่ได้หยุดอยู่ที่ตัวเลขรายได้ภาษีหรือผลสำเร็จของมาตรการเชิงเทคนิคเท่านั้น แต่จะสะท้อนกลับไปยังชีวิตจริงของผู้คน ตั้งแต่การลดผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ลดภาระค่าใช้จ่ายของครัวเรือน ลดภาระงบประมาณของระบบสุขภาพ เพิ่มผลิตภาพของแรงงาน ไปจนถึงการสร้างสังคมที่ใช้กลไกราคาเป็นส่วนหนึ่งของการคุ้มครองสุขภาวะประชาชนอย่างเป็นธรรมและยั่งยืนกว่าเดิม.