โรคไม่ติดต่อเรื้อรังได้กลายเป็นภาระหลักของระบบสุขภาพทั่วโลกมาระยะหนึ่งแล้ว และกำลังกดดันทั้งคุณภาพชีวิตของประชาชน งบประมาณด้านสุขภาพ และขีดความสามารถทางเศรษฐกิจของประเทศพร้อมกัน ข้อมูลขององค์การอนามัยโลกระบุว่า ในปี 2021 โรคไม่ติดต่อเรื้อรังคร่าชีวิตผู้คนอย่างน้อย 43 ล้านคนทั่วโลก หรือคิดเป็น 75% ของการเสียชีวิตที่ไม่เกี่ยวกับโรคระบาด โดยมีผู้เสียชีวิตก่อนวัยอันควรจาก NCDs ราว 18 ล้านคน และส่วนใหญ่เกิดในประเทศรายได้ต่ำและปานกลาง
สำหรับประเทศไทย ภาระดังกล่าวมิได้เป็นเพียงภาพสะท้อนในระดับโลกเท่านั้น แต่เป็นความจริงเชิงโครงสร้างของระบบสุขภาพไทยด้วยเช่นกัน WHO ประจำประเทศไทยระบุว่า NCDs เป็นสาเหตุการตายหลักของคนไทย ก่อให้เกิดการเสียชีวิตประมาณ 354,000 รายต่อปี หรือราว 71% ของการเสียชีวิตทั้งหมดของประเทศ เมื่อพิจารณาควบคู่กับสภาวะงบประมาณที่ตึงตัว ความต้องการลงทุนเพื่อยกระดับระบบบริการสุขภาพ และภาระค่าใช้จ่ายระยะยาวของรัฐ จึงชัดเจนมากขึ้นว่า การป้องกัน NCDs ไม่อาจพึ่งมาตรการสื่อสารสุขภาพหรือการรักษาพยาบาลปลายทางเพียงอย่างเดียว หากต้องอาศัยนโยบายเชิงโครงสร้างที่เปลี่ยน “สภาพแวดล้อมการบริโภค” ไปพร้อมกัน
ในจุดนี้ ภาษีเพื่อสุขภาพจึงกลับมาเป็นประเด็นสำคัญอีกครั้ง ไม่ใช่ในฐานะเครื่องมือจัดเก็บรายได้ตามปกติ แต่ในฐานะมาตรการที่เชื่อมผลลัพธ์ 3 ด้านเข้าด้วยกัน คือ ลดการบริโภคสินค้าที่บั่นทอนสุขภาพ สร้างทรัพยากรให้รัฐ และเพิ่มความสามารถของประเทศในการลงทุนกับระบบสุขภาพในระยะยาว แนวคิดดังกล่าวสอดคล้องกับกรอบ “3 by 35 Initiative” ขององค์การอนามัยโลก ซึ่งเรียกร้องให้ประเทศต่าง ๆ ปรับขึ้น “ราคาจริง” ของยาสูบ เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มผสมน้ำตาลอย่างน้อย 50% ภายในปี 2035 ผ่านนโยบายภาษีที่เหมาะสมกับบริบทของแต่ละประเทศ
เบื้องหลังของแนวคิด 3 by 35 มิได้เกิดจากความต้องการขึ้นภาษีโดยปราศจากหลักคิด หากเกิดจากข้อเท็จจริงสำคัญ 3 ประการร่วมกัน ประการแรก เป้าหมายการลดการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรจาก NCDs ตามกรอบสหประชาชาติยังมีแนวโน้มไม่บรรลุในประเทศส่วนใหญ่ ประการที่สอง ปัจจัยเสี่ยงเชิงพฤติกรรม เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ และการบริโภคน้ำตาลสูง ยังคงเป็นตัวแปรสำคัญที่ผลักภาระโรคให้เพิ่มขึ้น ประการที่สาม หลายประเทศกำลังเผชิญข้อจำกัดด้านพื้นที่ทางการคลัง ขณะที่ความช่วยเหลือด้านสุขภาพจากภายนอกมีแนวโน้มลดลง ทำให้การระดมทรัพยากรภายในประเทศกลายเป็นเงื่อนไขสำคัญของการดูแลสุขภาพประชาชนในอนาคต
ภายใต้บริบทเช่นนี้ ภาษีสุขภาพจึงถูกเสนอในฐานะนโยบายแบบ “win-win-win” เพราะช่วยทั้งลดโรค ลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ และระดมรายได้เข้าสู่รัฐในเวลาเดียวกัน WHO อธิบายเป้าหมายของ 3 by 35 ไว้อย่างชัดเจนว่า การเพิ่มราคาจริงของสินค้าทำลายสุขภาพจะช่วยลดการบริโภค ลดความสูญเสียจากโรคเรื้อรัง ป้องกันการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรได้กว่า 50 ล้านคนในระยะยาว และสร้างรายได้เพิ่มให้ภาครัฐทั่วโลกรวมกันกว่า 1 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐ
ความสำคัญของคำว่า “ราคาจริง” ยังเป็นหัวใจที่ไม่ควรถูกมองข้าม เพราะมิได้หมายถึงการขึ้นราคาตามตัวเลขหน้าฉลากเพียงอย่างเดียว หากหมายถึงราคาหลังหักผลของเงินเฟ้อและเทียบกับรายได้ครัวเรือนที่เปลี่ยนไป กล่าวอีกนัยหนึ่ง หากรายได้ประชาชนเพิ่มเร็วกว่าอัตราราคา หรือเงินเฟ้อกัดกร่อนภาษีเดิมลง สินค้าที่ควรถูกควบคุมก็อาจ “ถูกลงในทางปฏิบัติ” แม้ราคาจะดูสูงขึ้นก็ตาม แนวคิดนี้ทำให้การออกแบบภาษีสุขภาพในระยะยาวจำเป็นต้องมองเกินกว่าการปรับขึ้นเป็นครั้งคราว และหันไปคิดเรื่องกลไกที่ทำให้ภาษียังคงประสิทธิภาพได้จริงเมื่อเวลาผ่านไป
สำหรับประเทศไทย การใช้ภาษีเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพมิใช่เรื่องเริ่มต้นจากศูนย์ ไทยมีประสบการณ์ทั้งด้านภาษียาสูบ ภาษีเครื่องดื่มผสมน้ำตาล และภาษีแอลกอฮอล์มาแล้วในระดับหนึ่ง อีกทั้งยังมีเครือข่ายวิชาการและภาคีสาธารณะจำนวนมากที่ทำงานในประเด็นนี้มาอย่างต่อเนื่อง สิ่งที่ยังเป็นโจทย์สำคัญจึงไม่ใช่คำถามว่าควรใช้ภาษีหรือไม่ หากเป็นคำถามว่า “จะออกแบบภาษีอย่างไร” และ “จะขับเคลื่อนอย่างไร” ให้เกิดผลด้านสุขภาพและด้านการคลังพร้อมกัน
วิธีคิดแบบทำงานหลายภาคส่วนที่ถูกพัฒนาขึ้นภายใต้กรอบ UCIKT ให้คำอธิบายต่อโจทย์นี้อย่างน่าสนใจ กล่าวคือ การผลักดันนโยบายด้าน NCDs ไม่อาจตั้งอยู่บนสมมติฐานว่าทุกหน่วยงานจะมีเป้าหมายเหมือนกัน หน่วยงานด้านสุขภาพ หน่วยงานเศรษฐกิจการคลัง หน่วยงานกำกับดูแลสินค้า หรือผู้กำหนดนโยบายในระดับต่าง ๆ ต่างมีพันธกิจหลักของตนเอง นโยบายที่มีโอกาสเดินหน้าได้จริงจึงต้องตั้งอยู่บนหลัก “แสวงจุดร่วม สงวนจุดต่าง” และค่อย ๆ ผลักดันประเด็นที่มีขนาดเหมาะสม บรรลุผลได้ภายในเวลาอันจำกัด โดยไม่คาดหวังว่าจะสามารถแก้ปัญหา NCD ของประเทศทั้งระบบได้ในคราวเดียว
แก่นคิดเช่นนี้มีนัยสำคัญมากต่อภาษีสุขภาพ เพราะช่วยขยับการสนทนาจากกรอบเผชิญหน้าแบบ “ฝ่ายสุขภาพ” ปะทะ “ฝ่ายเศรษฐกิจ” ไปสู่การออกแบบนโยบายที่ตอบเหตุผลของทั้งสองฝ่ายพร้อมกัน นั่นคือ ภาษีสุขภาพต้องไม่ถูกอธิบายว่าเป็นเพียงมาตรการจำกัดการบริโภค แต่ต้องถูกอธิบายในฐานะเครื่องมือบริหารความเสี่ยงทางสุขภาพของประเทศ ควบคู่กับการสร้างรายได้สาธารณะอย่างมีเหตุผลและยั่งยืน
กรณียาสูบสะท้อนให้เห็นอย่างชัดเจนว่า “การมีภาษี” ไม่ได้แปลว่า “ภาษีมีประสิทธิภาพ” เสมอไป บทเรียนสำคัญของไทยอยู่ที่การปรับโครงสร้างภาษีแบบสองอัตราในปี 2560 ซึ่งเปิดช่องให้บุหรี่บางกลุ่มลดราคาเพื่อคงอยู่ในช่วงภาษีต่ำกว่า ส่งผลให้ราคาบุหรี่ไม่เพิ่มขึ้นเท่าที่ควร บุหรี่นอกสามารถยึดส่วนแบ่งตลาดได้มากขึ้น รายได้ภาษีรัฐลดลง และกำไรของการยาสูบแห่งประเทศไทยถดถอยลงด้วย
นอกจากนั้น ระบบภาษียังมีปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างผลิตภัณฑ์ยาสูบต่างชนิด โดยเฉพาะความต่างระหว่างบุหรี่ซิกาแรตกับยาเส้นหรือบุหรี่มวนเอง ซึ่งมีภาระภาษีต่างกันอย่างมาก จนเกิดแรงจูงใจให้ผู้บริโภคย้ายจากสินค้าที่ถูกเก็บภาษีสูงไปสู่สินค้าทดแทนที่ราคาถูกกว่า หลักการตาม FCTC มาตรา 6 จึงเสนอไว้อย่างชัดเจนว่า ผลิตภัณฑ์ยาสูบต่างชนิดควรถูกออกแบบภาษีและราคาให้ใกล้เคียงกันเพื่อลดการทดแทนระหว่างสินค้า
อีกด้านหนึ่ง ปัญหาบุหรี่เถื่อนยังเป็นรอยรั่วสำคัญของระบบภาษีไทย เอกสารประกอบได้ชี้ว่า บุหรี่เถื่อนมีสัดส่วนราว 25% ของการบริโภคทั้งหมด และในบางข้อมูลของปี 2568 อาจสูงถึง 28.1% คิดเป็น 8,700 ล้านมวน หรือ 440 ล้านซอง สร้างความเสียหายทางเศรษฐกิจกว่า 30,000 ล้านบาทต่อปี หากไม่จัดการรอยรั่วนี้อย่างจริงจัง การขึ้นภาษีย่อมสูญเสียประสิทธิผลบางส่วนทั้งในด้านรายได้และด้านสุขภาพ
อย่างไรก็ตาม กรณียาสูบก็แสดงให้เห็นเช่นกันว่า การปฏิรูปภาษีสามารถออกแบบให้เกิดผลบวกสองด้านได้พร้อมกัน งานวิเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายที่ถูกนำมาใช้ประกอบข้อเสนอชี้ว่า การปรับอัตราตามมูลค่าหรืออัตราตามปริมาณในระดับที่เหมาะสมสามารถทำให้จำนวนบุหรี่ที่บริโภคลดลง ขณะเดียวกันรายรับภาษีเพิ่มขึ้นได้ ซึ่งหมายความว่า โจทย์สำคัญไม่ได้อยู่ที่การเลือกระหว่าง “สุขภาพประชาชน” กับ “รายได้รัฐ” หากอยู่ที่การเลือกโครงสร้างภาษีที่ถูกต้องต่างหาก
ในกรณีของเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ข้อเสนอหลักมิได้ตั้งอยู่เพียงการปรับขึ้นภาษีเป็นครั้งคราว แต่ตั้งอยู่บนแนวคิดของ “การขึ้นราคาอย่างสม่ำเสมอและค่อยเป็นค่อยไป” เพื่อให้บรรลุเป้าหมายการเพิ่มราคาจริง 50% ภายในปี 2035 โดยตัวอย่างการคำนวณในเอกสารเสนอว่า หากทยอยเพิ่มราคาขายปลีกเฉลี่ยประมาณ 4% ต่อปีต่อเนื่อง 10 ปี เบียร์ขนาด 620 มล. อาจขยับจาก 55 บาทเป็น 83 บาท สุราขาว 700 มล. จาก 258 บาทเป็น 387 บาท และไวน์ 750 มล. จาก 379 บาทเป็น 569 บาท
เหตุผลเชิงนโยบายของข้อเสนอนี้อยู่ที่ความจริงพื้นฐานว่า ราคาแอลกอฮอล์มีผลโดยตรงต่อการเข้าถึงและการบริโภค ยิ่งราคาสูงขึ้น ความสามารถในการเข้าถึงยิ่งลดลง และยิ่งส่งผลต่อกลุ่มผู้ดื่มหน้าใหม่หรือผู้ดื่มเบาได้มากเป็นพิเศษ ที่สำคัญ ต้นทุนทางเศรษฐกิจจากแอลกอฮอล์ของไทยไม่ได้สะท้อนอยู่ในราคาขวดบนชั้นวางเพียงอย่างเดียว งานวิชาการที่ถูกใช้ประกอบข้อเสนอประเมินว่าความสูญเสียทางเศรษฐกิจจากแอลกอฮอล์ในปี 2564 อยู่ที่ประมาณ 165,450 ล้านบาท หรือ 1.02% ของ GDP โดยกว่า 95% ของความสูญเสียเป็นผลจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร
เมื่อมองจากมิตินี้ ภาษีแอลกอฮอล์จึงไม่ใช่ภาระทางเศรษฐกิจใหม่ หากเป็นการทำให้ราคาสินค้าสะท้อนต้นทุนต่อสังคมได้มากขึ้น ข้อเสนอที่สำคัญอีกประการคือการป้องกัน “inflation erosion” หรือภาวะที่ภาษีสูญเสียพลังลงเมื่อเวลาผ่านไป จึงมีการเสนอให้ใช้กลไกปรับภาษีอัตโนมัติตามเงินเฟ้อ เพื่อไม่ให้แอลกอฮอล์ถูกลงเมื่อเทียบกับรายได้ประชาชน และเพื่อลดการแทรกแซงเชิงการเมืองหรือแรงกดดันจากกลุ่มผลประโยชน์ในทุกครั้งที่จะต้องมีการปรับภาษีใหม่
ขณะเดียวกัน การปฏิรูปภาษีแอลกอฮอล์จะมีประสิทธิผลมากขึ้นหากทำควบคู่กับมาตรการประกอบอื่น เช่น การปราบปรามสุรานอกระบบ การทบทวนมาตรการกระตุ้นเศรษฐกิจที่ขัดกับเป้าหมายสาธารณสุข การปรับโครงสร้างภาษีให้พึ่งพาฐานปริมาณมากขึ้น และการระบุวัตถุประสงค์ของรายได้ภาษีอย่างชัดเจนว่าใช้เพื่อปกป้องสุขภาพสาธารณะ
ประเทศไทยถือเป็นหนึ่งในประเทศที่เดินหน้าภาษีเครื่องดื่มผสมน้ำตาลได้ค่อนข้างเร็ว และมีบทเรียนที่สำคัญต่อการออกแบบนโยบายในระยะต่อไป ข้อมูลที่ใช้ประกอบข้อเสนอชี้ว่า การบริโภคน้ำตาลทางอ้อมของคนไทยมีส่วนเชื่อมโยงกับภาระโรคสำคัญอย่างมีนัยสำคัญ โดยรายงานภาระโรคจากปัจจัยเสี่ยงของประชากรไทยระบุว่า “การมีระดับน้ำตาลกลูโคสในพลาสมาสูง” เป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงอันดับต้น ๆ ของการเสียชีวิต และสัมพันธ์กับโรคหัวใจขาดเลือด เบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และโรคไตเรื้อรัง
โครงสร้างภาษีปัจจุบันของไทยใช้การจัดเก็บแบบก้าวหน้าตามปริมาณน้ำตาลที่ผสมในเครื่องดื่ม และมีการปรับเพิ่มตามช่วงเวลา ซึ่งถือเป็นก้าวสำคัญของนโยบายสาธารณะไทย แต่ในเวลาเดียวกัน ภาคอุตสาหกรรมก็ได้ปรับตัวอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการลดขนาดบรรจุภัณฑ์ การใช้สารทดแทนความหวาน หรือการพัฒนาสูตรสินค้าใหม่ที่อาจหลบเลี่ยงแรงกดดันทางภาษีได้บางส่วน สิ่งนี้ทำให้เห็นชัดว่า ภาษีที่เคยมีประสิทธิผลในระยะเริ่มต้น จำเป็นต้องได้รับการทบทวนใหม่ หากต้องการยกระดับผลลัพธ์ด้านสุขภาพให้สอดคล้องกับเป้าหมาย 3 by 35
ข้อเสนอที่ถูกพัฒนาขึ้นจึงมุ่งไปที่การปิดช่องว่างของระบบเดิม ไม่ว่าจะเป็นการขยายฐานภาษีให้ครอบคลุมนมปรุงแต่ง น้ำผลไม้ และเครื่องดื่มที่ใช้สารทดแทนความหวาน การเพิ่มอัตราภาษีให้เกิดความต่างของราคาที่ชัดพอจะเปลี่ยนพฤติกรรมผู้บริโภค การปรับอัตราภาษีตามเงินเฟ้อ และการลดความเหลื่อมล้ำระหว่างการจัดเก็บบนฐานมูลค่ากับฐานปริมาณ นัยสำคัญของข้อเสนอเหล่านี้อยู่ที่การยอมรับว่า นโยบายภาษีไม่ใช่เครื่องมือที่ “ใช้ครั้งเดียวแล้วจบ” แต่ต้องพัฒนาอย่างต่อเนื่องตามพฤติกรรมของตลาดและผู้ผลิต
หากพิจารณาร่วมกันทั้ง 3 กลุ่มสินค้า จะเห็นว่าโจทย์ใหญ่ของไทยมิได้อยู่ที่การขาดองค์ความรู้เชิงวิชาการ แต่คือการยังไม่มี “การบูรณาการเชิงยุทธศาสตร์” ที่มากพอจะทำให้ข้อเสนอรายสินค้าเคลื่อนตัวไปในทิศทางเดียวกัน ทั้งยาสูบ แอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มผสมน้ำตาลต่างมีข้อมูลสนับสนุน มีภาคีวิชาการ และมีเหตุผลเชิงนโยบายของตนเองค่อนข้างพร้อมแล้ว สิ่งที่ต้องเร่งสร้างต่อคือกลไกกลางในการประสานงาน การกำหนดกรอบสื่อสารสาธารณะที่แม่นยำ และการเชื่อมข้อเสนอเหล่านี้เข้ากับวาระ NCDs ของประเทศให้ชัดเจนขึ้น
ในมิตินี้ 3 by 35 มีคุณูปการสำคัญตรงที่ช่วยเปลี่ยนการมองภาษีสุขภาพจาก “นโยบายเฉพาะสินค้า” ไปเป็น “เครื่องมือของรัฐในการจัดการอนาคตสุขภาพและการคลัง” พร้อมทั้งจัดวางองค์ประกอบการขับเคลื่อนเอาไว้อย่างครบวงจร ทั้งผู้นำทางนโยบาย ความช่วยเหลือทางวิชาการ การสื่อสารเชิงยุทธศาสตร์ และการแลกเปลี่ยนความรู้ระหว่างประเทศ หากไทยจะใช้จังหวะนี้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด จึงควรขยับอย่างน้อย 4 เรื่องไปพร้อมกัน
ในเชิงนโยบาย ประเทศไทยควรพิจารณาออกแบบภาษีเพื่อสุขภาพในฐานะสถาปัตยกรรมระยะยาวมากกว่ามาตรการเฉพาะหน้า กล่าวคือ ต้องมีทั้งเป้าหมายราคาในระยะยาว กลไกอัตโนมัติที่คงประสิทธิภาพของภาษี ระบบติดตามผลการบริโภคและผลกระทบต่อสุขภาพ และมาตรการควบคุมรอยรั่วในตลาดควบคู่กันไป การปฏิรูปภาษีจึงไม่ควรถูกมองเพียงในฐานะ “การขึ้นอัตรา” แต่ควรถูกมองเป็นการจัดระเบียบความสัมพันธ์ระหว่างสุขภาพ เศรษฐกิจ และการกำกับดูแลสินค้าใหม่ทั้งหมด
ในเชิงปฏิบัติ การผลักดันให้สำเร็จย่อมต้องอาศัยการทำงานหลายภาคส่วนอย่างแท้จริง กระทรวงสาธารณสุขเพียงฝ่ายเดียวไม่อาจขับเคลื่อนภาษีสุขภาพให้สำเร็จได้ หากไม่มีความร่วมมือจากหน่วยงานด้านการคลัง หน่วยงานกำกับสินค้า หน่วยงานเศรษฐกิจ และภาคีสาธารณะ ขณะเดียวกัน การทำงานเชิงวิชาการก็ต้องพัฒนาให้ตอบโจทย์ผู้ใช้ความรู้ในระบบราชการได้มากขึ้น กล่าวคือ ไม่เพียงแสดงว่าภาษีดีต่อสุขภาพ แต่ต้องอธิบายด้วยว่าดีต่อการบริหารประเทศอย่างไร ช่วยลดต้นทุนสาธารณะตรงไหน และจะออกแบบอย่างไรไม่ให้เกิดผลกระทบที่จัดการไม่ได้
คำถามสำคัญของภาษีเพื่อสุขภาพจึงไม่ใช่เพียงว่า “จะขึ้นภาษีหรือไม่” แต่คือ “เราจะปล่อยให้สังคมไทยจ่ายราคาแบบเดิมต่อไปอีกนานเพียงใด” เพราะในความเป็นจริง ราคาบุหรี่ แอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มผสมน้ำตาลที่เห็นในตลาด ยังไม่สะท้อนราคาที่แท้จริงซึ่งประชาชนต้องจ่ายผ่านค่ารักษาพยาบาล การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร การสูญเสียรายได้ การสูญเสียผลิตภาพแรงงาน และภาระงบประมาณของรัฐ
หากประเทศไทยสามารถออกแบบภาษีเพื่อสุขภาพให้แม่นยำ มีเสถียรภาพ และสื่อสารกับสังคมได้อย่างถูกทิศทาง นโยบายนี้จะไม่ใช่เพียงเครื่องมือควบคุมสินค้า 3 ประเภท แต่จะเป็นหนึ่งในฐานรากของการสร้างอนาคตสุขภาพที่ยั่งยืนกว่าเดิม ประชาชนจะได้ประโยชน์จากการลดความเสี่ยงของโรคเรื้อรัง ระบบสุขภาพจะมีศักยภาพรับมือกับภาระโรคมากขึ้น และรัฐจะมีเครื่องมือทางการคลังที่สอดคล้องกับเป้าหมายการพัฒนาประเทศในระยะยาวมากกว่าเดิม นี่คือความหมายที่แท้จริงของภาษีเพื่อสุขภาพ เมื่อถูกออกแบบให้เป็นนโยบายสาธารณะที่ปกป้องชีวิต มากกว่ามาตรการทางรายได้เพียงอย่างเดียว